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一個小骨科醫師的心情
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缺骨頭怎麼辦?

 骨頭來源之一:自體骨

從自己身體挖出的骨頭叫「自體骨」,自體骨有自己的骨細胞,活性佳,身體不會產生排斥,移植後的成功率可以達到百分之九十以上。 但是如果病人骨頭的缺損很大,挖自體骨頭移過去,骨頭也可能會被吸收掉,例如小腿骨之間有五公分缺損,如果把另一隻腳的骨頭移來沒有血液循環,骨頭還沒長起來就會被吸收掉,這時就要用「帶著血管的骨頭」,把骨頭連著血管一起切割移植到要接的地方,讓骨頭變活骨頭,預後會比較好。

 
自體骨移植好處很多,只是有兩個傷口

自體骨移植是屬於「挖東牆補西牆」,被取處也會傷害。如果一定要一大塊接血管的骨頭,可以取相對不重要的骨頭,減少傷害,例如腓骨(小腿外側)比脛骨不重要。若是不帶血管的骨頭,取骨盆處較佳,因骨盆處沒有關節,而且海綿骨多,影響比較小。 有的病人無法接受自體骨移植,因為本來一個傷口變成了兩個,兩個傷口都會很痛,不是每個病人都能接受。 當病人缺損大量骨頭時,例如骨盆骨折破大洞,需很多骨頭,也不能自體骨移植,因為自體骨的量畢竟有限。如果不考慮上述因素,自體骨移植其實是好處很多。

 
骨頭來源之二:骨銀行

既然自己的不行,拿別人的可以吧!這就是所謂的「異體骨」,也就是通稱的「骨銀行」。異體骨移植有個好處,不一定只能用一人的骨頭,可用二人、三人的,量可以很多。 只不過骨銀行的骨頭細胞是別人的,有排斥問題,因此必須冷凍在零下八十度,超低溫冷凍,除儲存不壞之外,還可破壞細胞的抗原性,讓我們體內細胞不會辨識外來細胞,就不會排斥。這就是為什麼移植骨頭不必吃抗排斥藥的原因。如果是移植心臟,把別人的心臟塞到自己胸腔裡,一定會爛掉,必須要用抗排斥藥。

 
異體骨移植有傳染疾病的風險

但是異體骨以超低溫冷凍的結果,是優點也是缺點,雖然解決排斥問題,但是骨頭活性也被低溫破壞了,幸好還會剩少數生長因子,可供身體細胞製造環境讓骨細胞活化,讓骨頭生長接在一起,因此生長性還不錯。 不過異體骨移植有一定的風險,它可能有傳染疾病,因為低溫冷凍無法殺死病毒,細菌等,雖然捐贈骨頭必須做抽血篩檢,例如B、C型肝炎、愛滋病毒、梅毒,細菌培養,確定沒有才可移植,但難保沒有「漏網之骨」。

 
骨頭來源之三:人工骨

人工骨完全沒活性,以人工製成,材質有上百種,包括陶瓷或化合物、金屬等,琳瑯滿目,每種特性都不同,有的很軟,像灌注型、膠狀的,吸收很快;也有生物相容性金屬,網狀的,會和附近組織結合,但不會被吸收,永遠一塊在那裡,萬一要拿出來可能有困難。 人工骨外形像骨頭樣子,讓細胞長進去,可以填補缺損處,但人工骨有兩大問題:一、吸收性不好;二、可能被吸收但強度很差。換言之,有的人工骨很硬不易被吸收,有的很軟易被吸收但沒強度。我們期待最好的人工骨頭是愈接近自體骨,有活性、又夠硬又可被吸收,但目前尚未發明。

 
骨頭不癒合,用人工骨填沒有用

如果病人原來的問題是骨頭不癒合,用人工骨去填沒有用。人工骨主要用在骨頭缺損,而非骨頭不長。 新的研發包括,帶有生長因子的蛋白質和膠質人工骨混在一起,可生長又可吸收,希望接近自然骨頭,但是幾CC就好幾萬元,又不見得那麼好,尚不普及。也有幹細胞研究,希望能以幹細胞分化出可用的骨頭,但仍未成熟。可以預見未來的十年、廿年,幹細胞分化出的骨頭仍無法普遍運用於臨床。

 
骨銀行的骨頭健保給付

自體骨移植病人不必再額外花費,反正用的是自己的骨頭,但付出代價就是疼痛及手術疤痕,而且自體骨的數量有限,有人開了失敗之後,要再挖就沒有了。 這時骨銀行的骨頭就要上場了。在成本上,骨銀行的骨頭不必另付費,是健保給付的,人工骨也有一部分是健保有給付的,只是說,有的醫院會有可趁之機,我看過很多案例,病人明明是骨折不癒合,不適用人工骨,醫院仍然叫病人自己付錢使用,實在有欺騙病人之嫌。

 
人工骨用在結構加強,空隙填補

人工骨的使用要在對的地方,主要是結構加強,空隙填補,而不是促進骨折生長,除非它是有活性的人工骨,但價格非常貴,且效果仍在未定之天。人工骨若用錯地方,成本效益是極低的。打個比喻,這就像把內固定器換成黃金的,完全沒有意義,而且要多付三十萬。 不管是取自體或骨銀行或人工骨,都不是十全十美,我會先跟病人討論,先講可以用骨銀行的骨頭,要多少有多少,不必挖自己骨,可是用自己的骨頭一定長最快,看病人覺得怎樣?並且要告訴病人,骨銀行的骨頭是別人的,仍有某些疑慮,風險必須告訴病人,傳染性雖然只有十萬分之幾,屬超低風險但畢竟仍存在,看病人能夠接受哪一種。

 
人工骨事先申請,經健保評估仍有可能給付

如果病人想用人工骨,評估病況也適合,可以事先申請,健保仍可能給付,例如病人長了一個腫瘤,骨頭破了一個洞,用自己骨沒有辦法填,骨銀行的骨來填也不喜歡,此時就可以使用人工骨,事先申請健保通過的可能性高,不必另外花錢。 除非是有特殊的使用方法,健保不太會給付。例如膠狀的人工骨,可以經小傷口打入骨頭缺損之處,但健保可能不付,病人要自費。

 
不是每家醫院都有骨銀行

骨銀行並不是單獨設立的一個骨頭銀行,它其實就是一個冷凍設備,必須具備零下八十度的標準。有的醫院沒有骨銀行,因為衛生署有設骨銀行法規去規範,既要合法又要提供這些設備,有些小醫院根本沒有經費成立。 骨銀行的來源有兩個:一、病人死了捐大體,骨頭是大體的一部分,這種捐贈就有大型長骨可以用,但機會很低,可遇不可求。 第二種比較常見:有的病人股骨、脛骨折之後,股骨頭沒有用,換人工關節,股骨頭拿出來就進入骨銀行;或是膝關節置換成人工關節,切下來部分的好骨頭也可以進入骨銀行,可取裡頭的海綿骨填充。因此若是進行很多人工關節手術的醫院,骨頭來源就不虞匱乏。

 
骨科醫生取骨、補骨注意的重要因子

台灣所有醫院的骨銀行骨頭並不互相流通,除非特別有合作關係的醫院,因此醫師究竟會選人工骨、自體骨或骨銀行的骨頭去填補缺損,要考慮各種狀況,也牽涉到醫院大小、醫生習慣、人工骨廠商推銷得積不積極、以及病人意願等。 我們在骨科最常見的是病人骨折癒合不良,或骨折缺損,需要人工骨填補,開刀時一定要注意到三個重要因子:骨頭血液循環好、骨頭的穩定性佳不能動來動去、骨頭的連續性,這三因子若能顧到,骨頭就可以長起來。另外若病人可以接受自體骨,醫師取骨時要避免讓病人受創太嚴重,一定要特別警慎。

 
開了四次刀,這次終於好了

我曾經治療一位胖胖的男性病患,印象很深刻。這位病人大腿骨骨折,已經在外面的醫療院所開了三次刀,效果都不佳,來找我時,他的鋼釘已經斷在裡面,我除了把他斷的鋼釘換得更堅固之外,也花了很多心血把他病灶處的死骨清除,並取病人自己的骨頭來填補。 約莫三個月後,病人骨頭癒合,順利康復,完全符合俗話說的「傷筋斷骨一百天(意即要一百天才能恢復)」,記得病人出院時開心的說,「開了四次刀,這次終於好了!」病人開心,就是當醫生最值得驕傲的時刻吧!

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