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一個小骨科醫師的心情
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注意3P 預防術後感染有一套

通常問病人:「你覺得這次手術的開得如何?」病人都無法具體回答,此時,感染率就成為他滿意與否的基本指標。

術後感染危及生命,救治時費時費力、耗費成本高。病人本來只花一萬元的醫療費用,變成要花十萬、數十萬;因為解決感染的新型抗生素非常昂貴,而且有時需要歷經數次善後手術才能解決問題,所以住院費用也驚人。因此醫療單位和醫護人員都必須非常謹慎的防範術後感染。

感染不一定與手術有關

感染,分為非手術感染與手術感染。與手術無關的感染,包括常聽說的蜂窩性組織炎,這是因為患者的血液循環不好所導致。有系統性疾病、糖尿病、肝硬化、腎衰竭、心肺功能不好者,容易發生蜂窩性組織炎;有些病人因受過嚴重傷害,有疤痕、纖維化,也易發生蜂窩性組織炎。通常投予抗生素就可以治癒。

比蜂窩性組織炎更嚴重的壞死性筋膜炎也與手術無關,筋膜血液循環很差,會蓄膿。身體差的人才會得,像是糖尿病,這種感染必須快速清創,光用抗生素沒用,後果通常是截肢甚至死亡。

手術感染有深淺程度差別

 手術感染有深淺程度的差別,最淺層的是傷口表皮組織感染,深一點感染到達皮下組織,最嚴重的是骨髓炎。

表層感染是傷口紅腫熱痛,有組織液流出,只要打開清一清再關起來即可;深一點的把血水排掉、壞死肌肉拿掉,用抗生素就差不多可治好,如果是骨髓炎就相當麻煩,要把植入物都拿掉,再挖掉壞死骨清創。

骨科術後感染問題嚴重

有手術就有感染的問題,然而,大家覺得骨科的感染,問題尤其嚴重,這是為什麼?

因為骨科通常接觸病人身體最深之處,而骨科手術很多是選擇性手術,病人開刀是為了增進生活品質(如關節置換)而非救命,一旦導致骨髓炎甚至殘疾,病人就無法接受。

舉例來說,一個胃腸外科的醫生,為了救一個大腸破掉大便流了整肚子的病人,如果不開刀病人就可能會死,這手術是為了救命,就算術後發生感染大家多半可以諒解,至少保住一命。但是骨科手術例如置換人工關節,不開也不會死,如果開了應該要更好,最後卻因為感染造成殘疾,又要重開,經年累月,病人和家屬的反彈也可想而知。

骨科雖是無菌性手術,但一般會用高量的抗生素,因為一旦感染情況都非常糟。國外有的醫療院所置換人工關節,醫生必須穿著太空衣,手術室絕對無菌,但這樣的手術成本昂貴,無法在台灣實行。

為什麼骨科手術特別會感染?

骨科手術為什麼特別會感染?原因是骨頭血液循環差,尤其關節腔有許多死(空)腔,是血液到不了的地方,血液到不了,抗生素也到不了,細菌可以大搖大擺的躲在裡面;加上骨科手術多半要放東西在體內,例如鋼釘鋼板、人工韌帶,都是些塑膠片、金屬等,對身體來說是外來物會有排斥現象。如果是開肌肉肚子,每個地方都有血液循環,不會這麼糟。

骨科手術部位的感染率高低,可以距離心臟遠近作衡量參考,愈遠端的骨折,感染率愈高。比如說,上肢骨折感染率低,因為離心臟近血壓高,像鎖骨的感染率就很低;相對的,下肢如小腿比大腿易術後感染,足踝的機率又更高。

足踝手術感染率非常高,原因有三

在骨科手術中足踝的照顧尤其困難,感染率非常高,原因有三:
一、肌肉軟組織少,肌腱骨頭多,血液循環差;
二、離心臟特別遠,溫度和血壓低,血液循環差;
三、足踝所有東西都很小,打入的鋼釘鋼板相對大,體外異物入侵的壞處就特別明顯,而且腳踝的軟組織一旦缺損很難恢復。

一個好的足踝科醫生一定要把感染率壓得很低,否則就算前面做得如何完美、傷口縫得如何漂亮,都是白費。

在此容我吹噓一下,我的感染率非常非常的低,所以會有很多病人來找我;不然的話,像我這樣只專注足踝專科的醫生,一天到晚被告就慘了。

術後感染原因難找

術後感染的原因很複雜,可能是來自空氣中的孢子,或皮膚表面細菌,或泌尿道細菌跑到傷口處,或醫護人員無菌技術不好、或洗手洗不好…,很難找到真正原因,唯一知道是病人身體差時,一旦開刀破壞厲害,骨頭又動來動就很容易感染。

有位醫界的前輩曾經說過,所謂感染不是碰到細菌就感染,不碰到就不感染(像感染最怕碰到的金黃色葡萄菌,根本是常存的細菌,不可能不碰到);感染是因為製造了良好的感染環境。例如關節內的死腔,血液循環差,抵抗力差,有壞死物,或骨頭晃來晃去沒固定好等等的情況,都是有利感染的環境。

要避免感染,最好是做到無菌技術,避免死腔,血水要做很好的引流,並且有很好的固定,該動的動、不該晃就不要晃,手術要俐落,減少壞死組織殘存體內,否則處處都可能形成感染源。

有病人反覆感染,因為骨頭是最深的地方,除非骨頭有動刀,否則不會率先被考慮;如果傷口一點都沒有紅腫熱痛,要懷疑是否骨折開刀後臥床,尿液滯留或肺炎造成的發燒,如果都考慮完,再看是否開刀處有感染。

體弱的人開刀要更小心

很多糖尿病人會問:「我是不是不能開刀?」我會回答病人:「併發症機率一定會高,但仍可開,只要好好處理,傷口不一定會爛掉。」所以我的病人中有糖尿病患因姆指外翻也來開刀。一般我會先評估病人狀況,如果姆指外翻太突出,不開一直踩到最後還是會爛,因此仍然要開,這是必要的預防性開刀,只是醫生必須處理得更小心保守。

預防感染有3P

對我而言,感染是一種環境,是醫生的一個覺醒。由於健保對多開的手術不會少付,也變成許多醫生不再那麼重視感染,這對醫生的聲譽有很大影響。

術後感染可能代表醫生的技術不到位,小細節沒考慮清楚,有的醫生不會考慮那麼多,而且事發之後,也不承認是自己技術的問題,當然,術後感染也可能與病人身體有關,不能全怪醫生。

總括來說,預防術後感染有3P(Personality),要從三方面來預防:

第一、 病人的病情:病人本身的狀況,有沒有抽煙?糖尿病嗎?肝硬化嗎?腎衰竭嗎?以前血管有沒有壞掉?有沒有心臟病?有沒有其它感染經驗?有沒有類風濕性關節炎?有沒有吃類固醇?

第二、 醫生的經驗與技術:有沒有很好技術,可以讓軟組織不要破壞就可以固定起來?有沒有好的透視技術?有沒有過去的經驗可時間短就處理好?設備消毒得好不好?麻醉得好不好?

第三、 醫院的因素:一接到病人能否馬上就開刀?如果醫院擠得要命,開放性骨折不立刻開就可能提高感染風險…。

三個P中,找對醫生、醫院,身體顧好,這樣以後如果要開刀,至少降低一個危險因子;如果身體不好,又找不到好醫院,就困難了。至於得什麼病,要骨折或長腫瘤,不是病人可以控制的。所以說,就算以上3P都考慮周全,也無法保證百分之百不發生術後感染,就連大師也不敢說:他開刀的感染率是零!

幫病人解決感染問題,很有成就感

曾經有位糖尿病人因為開放性骨折動刀,結果傷口流膿、組織缺損、腳嚴重變形,四處求醫一年多仍無進展,很多醫生都叫他截肢。

這位病人來找我時,我對他說:最快速的選擇就是截肢,但病人不接受。我說,還有另一個解決方法,不過治療成功率只有一半,病人願意一試。

於是我就先幫病人進行傷口清創,用外固定架起他的腿,固定位置,讓爛掉的地方不再晃來晃去,等病人的狀況穩定之後,再把外固定改成內固定,最後感染解決了,病人腳的形狀也正了,終於可以正常走路,病人感激得不得了,相對過去拖著一隻會流膿又不能走的痛腳,人生從此差很大。

對年輕醫生的忠告

我想告訴年輕醫生,要減少術後感染,大原則就是手術必須在最短時間內處理好、最少的軟組織破壞。就算手術縫合再漂亮,如果感染率高,病人不能走,傷口最後爛掉還是沒用。

只要出現術後感染,就算你開十個只有一個失敗,失敗這個就會宣傳,長此以往,怎麼會有病人敢來找你呢?因此,只有降低感染率,提高成功率,努力再努力,醫師的事業才能累積和長久。

 
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