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一個小骨科醫師的心情
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從搞笑電影中的石膏腿談新型石膏的運用

 
分享我用各類型石膏的心得
最近健保終於開始給付樹脂石膏,這種在先進國家早已普遍使用的石膏,無論功能及使用概念,都大大超越傳統石膏只是作為固定骨折的用途而已。如果懂得使用,它還有減低疼痛、降低腫脹、促進周邊關節活動、減少傷口併發症等等的效果。我想此時是個好時機,來分享我在臨床上使用各類型石膏的心得。
傳統石膏被淘汰有兩個主要因素,一個是因為骨科的內固定器材料技術大幅進步,手術就能達成固定目標,比較不需要再用到石膏。另一方面則是新型的樹脂石膏較為輕薄伏貼,固定效果更好,因而漸漸取而代之。(傳統石膏與樹脂各型石膏比較如下表)

石膏種類特性優點缺點
傳統
石膏
硫酸鈣經過水合作用變硬,塑化後形成固定形狀1.現有技術。
2.有健保給付。
1.如果打的技術不佳,就會造成強度不足,稍大的外力就可能造成破裂。
2.可能厚又沒有彈性。
3.不透氣可能造成皮膚潮濕,不舒服,癢或過敏。
4.對於潮濕氣候抵抗力比較差。
5.需用鋸子鋸,有灼燙傷的可能性。
樹脂
石膏
樹脂加上玻璃纖維做成1.所需同樣的強度下,厚度較薄。
2.加壓後仍有一定的彈性,不易脆裂。
3.是塑膠的材質,在潮濕的環境下不會變形。
4.輕盈、透氣、可以選擇各種顏色。
5.有健保給付。 
1.邊緣較為銳利。
2.價格較高,但今年開始納入健保給付。
3.需用鋸子鋸,有灼燙傷的可能性。
新型樹脂石膏
_軟石膏
乾燥成形後如同橡皮一般,可以用在某些軟組織的固定,也適用於兒童1.材質較軟,使用上較為舒適。
2.拆除時,可直接撕除或剪刀剪裁
3.可作出類似專屬護具
 健保未給付,需自費,不適合使用在成人需要完全固定的骨折的情形
新型樹脂石膏
_熱塑石膏
用溫度變化來改變石膏的物理特性,只要浸到約六、七十度的熱水裡就會軟化,塑型後拿出來直接會在室温中硬化1.可用手撕或剪刀剪裁
2.稍微再加熱就可修正石膏形狀
3. 無內襯,可以浸水快乾
價格較高,健保未給付,需自費,強度沒有玻璃纖維好
但是在台灣,樹脂石膏以前健保不給付,自費相對昂貴;加上台灣醫界一直認為打石膏是技術員的工作,因此骨科醫生打石膏的技術普遍不足。可是現在醫院幾乎已經沒有專精的石膏技術員,醫生不放心就自己來,當然打得不是很好,而這項技術健保給付很低,醫師缺乏學習意願,所以大家一直是將就著用,終於造成我們石膏治療概念和技術特別落後。
石膏跟骨骼、軟組織、韌帶、傷口都有關係
談到石膏在醫療上的用處,大家馬上就會想到骨折,其實不只是骨折,醫療上用到石膏的地方很多,跟骨骼、軟組織、韌帶結構、傷口都有關係。
譬如說肌腱或韌帶破裂縫合之後,需要石膏固定;重建手術的融合重建或矯正,也需要石膏固定;也有人用在傷口的固定,譬如說剛開完刀,傷口很容易滲液,容易癒合不良;整形外科醫師也會用石膏來幫忙固定,譬如說補皮,可以用石膏來加強它的固定,讓補上去的皮不會因移動導致失敗。
另外我們還用石膏來減低手術後的疼痛,降低傷口併發症的機會,譬如說傷口動來動去可能會有血腫,會有傷口癒合不良的問題,疼痛的問題,都可以暫時用石膏固定來減少。
日本教授的腳踝手術,分兩階段打石膏
我到日本進修時,看教授開足踝手術,啟發我使用石膏的很多觀念。他們一開完刀都會用石膏把腳踝固定起來,但並不是放任六週或兩個月不動,而是開完刀四到七天左右就把石膏鋸開,將傷口紗布拆開觀察。這樣做有什麼好處呢?第一就是疼痛的程度因固定而減少,石膏可以壓迫傷口,讓不穩定的骨骼關節、軟組織都得到固定效果,降低腫脹,減少併發症。拆開以後再視情況是否加上半面石膏或不固定。
後來我也常使用半面石膏,譬如說腳踝手術,我們常在術後使用半面石膏加強固定,這樣可以讓其他非手術的關節在術後馬上活動,降低僵硬,增加肌力恢復。半面石膏一般只打幾個禮拜,並不是幾個月,而且也不能用來行走踩地。
所以石膏是可以靈活運用的,看醫生希望這個固定強度需要到哪裡。或許有些醫生會說:石膏很貴啊,包幾天就丟掉很浪費!但是你想,樹脂石膏才幾百元,病人都負擔得起,相較你恢復遲緩多住一天院就多一兩千元,還是有效益多。所以說改善病人的問題才是最重要的,而不是拘泥於那個少少的價格。
像樹脂石膏這種價廉卻效率非常高的東西,長久來健保不給付,而去給付那個很貴的人工關節,我是非常無法理解。好在今年健保終於給付了,民眾也可以享受到標準給付的樹脂石膏。
軟石膏、熱塑石膏可以用撕的,不需要用鋸子
新型的樹脂石膏推陳出新(當然新的產品健保沒有給付),有一種叫做軟石膏,3M公司新發明,這種軟石膏它的強度在乾燥成形之後像橡皮,可以用在像腳踝扭傷等軟組織的固定,或小孩子的強度要求比較小,也可以用這種軟石膏固定,感覺較為舒適。而用在小兒骨科的另一個好處是要拿掉石膏時可以用撕的,不需要用鋸子。因為一般的硬式樹脂石膏也是要用鋸子鋸開,鋸子會發生巨大的聲響,嚇到小孩,而且溫度會上升,也可能會有灼傷的問題,軟石膏就可以避免。
扭傷也可以用到這種軟石膏,譬如像媽媽手(韌帶肌腱的發炎),我們會用軟石膏訂做一個專屬護具來固定手腕及大姆指,病人會感到更伏貼舒適,唯一的麻煩就是醫生必須花很多時間做出這種東西而且也要有這樣的技術。
新型的樹脂石膏,還有一種熱塑石膏,一般石膏是利用特定物質碰到空氣跟水產生化學變化變硬,這種熱塑石膏則是用溫度的變化來改變它的物理特性,只要浸到六七十度以上的熱水就會軟化。軟化後把它拿起來,在室溫中慢慢變硬。拔除時它可以直接用撕的或剪的,如果覺得形狀不好,還可以稍微加熱改變它的外形,只要用個溫度比較高的抹布壓在上面就可以改變形狀。而由於這熱塑石膏不需內襯,碰到水也不會吸水,也可以說是一種防水石膏。
好的骨科醫師應該是要給病人比較好的選擇,而今新型石膏已經有很多型態,如果是求進步的醫師應該是能利用一般樹脂石膏、軟石膏、半面的樹脂石膏、熱塑石膏,視情況交替使用,讓病人得到更好的生活品質。
避免石膏的風險「腔室症候群」
石膏也有它的風險性,譬如說「腔室症候群」。腔室症候群是因為某種原因造成手腳內腔室壓力升高,讓靜脈回流不良,動脈血又還可以送入,造成遠端肢體越來越腫脹,最後血液循環不良肌肉壞死。我曾聽過有病人打了石膏後患腔室症候群而截肢的情形。所以為了預防腔室症候群,在剛骨折的時候我們可能不會馬上打一個環狀整個封起來的石膏,而會打一個半面石膏,等腫脹消了,再製做一個正式的固定石膏。
另外的風險是鋸開石膏的時候,鋸子不夠銳利會產生高溫灼傷病人。而軟石膏、熱塑石膏 可以撕開不需鋸子的特性,就可以避免這類傷害。
另外要說明的是
骨科石膏鋸是小振幅搖擺鋸,對於軟的東西會鋸不下去,所以鋸到皮膚傷害性也很小,傷害多來自於高温燙傷。)
不過最讓我難過的情形,是外院常常將患者的腳踝固定在一個垂足的姿勢。如果不是必要(例如跟腱斷裂修補重建),長期固定在這個位置會造成患者踝關節攣縮,最後還可能需要把跟腱打斷延長,才能讓病人腳板平貼恢復自然行走。所以錯誤的石膏技術對患者是有害的。石膏在固定的時候應該打在一個中立位置(neutral position),也就是這個位置在生活上是最適當的,就算以後因為關節損壞不會動了,對生活的影響也最小。比如踝關節石膏應該打垂直九十度才好走路。又例如膝蓋附近骨折,如果石膏固定應該要打稍微一點點彎曲(10度到15 度),患者感到舒適,將來的復健也較容易。
石膏是促進活動,不是限制活動
台灣又熱又濕,現代人對生活品質的要求又高,我常跟病人講:「石膏是讓你能夠更快活動,而不是限制你的活動」,如果石膏打得好病人反而在某個範圍內可以動,像小朋友骨折,手不能動通常哭得悉哩嘩啦;石膏打起來之後他整隻手可以晃來晃去,反而增加他的活動,減少其它不相干關節的僵硬和肌肉萎縮,增加生活的品質。
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