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一個小骨科醫師的心情
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關於小兒扁平足 --- 保守治療或手術治療?

暑假又到了,每年此時必定有許多家長帶著小孩到足踝中心詢問有關扁平足的問題。歸納其問題不外乎:「腳現在這樣有沒有關係?」;「穿鞋墊會不會好?」;「可以開刀嗎?有沒有後遺症?」;「不管它的話,以後會不會怎麼樣?」等等。

面對父母焦急、手足無措的關懷,我必須有耐心地一一解釋前因後果,才不會讓家長反而越聽越糊塗。至於“是否需要治療?” 及“如何治療”等問題,對身為足踝專科醫師的我而言,真是大哉問!因為這問題並不像骨折或癌症的治療般,如此明確,一翻兩瞪眼的情況很快就可取得共識,反觀所謂「小兒扁平足」的診治過程,由於帶有一點哲學味道,也讓我們必須花更多時間,和不同教育程度及理解能力的家長進行溝通討論。

當然,許多家長順道帶來不同醫師的不同意見,也讓我們很累!

 

讓專攻足踝的我也哇累哇累一下!

在台灣,由於足踝醫學領域長年遭到骨科界的忽視也因此一般骨科醫師較缺乏認識,連帶地也對足踝問題傾向忽略及不作為,小兒扁平足就是其中一個典型的例子。

在這樣的環境下,對於曾遠渡重洋至日本奈良醫大足踝外科、美國辛辛那提大學足踝外科研修的我而言,常想:難道臺灣人的腳,不能追求更好的照護以追求更好的生活品質嗎這也是為何我在前輩們都不看好的情況下,還是願意一頭栽進足踝專科的領域。

說實在的,我自認為自己實在很不商業化,而且也很有誠意──誠心誠意地想解決病家有關“腳”的問題,但也因為這樣,卻有醫師認為我們過度治療,只是想賺錢。唉~~~~~~~

日本人在醫學會議報告時,如果是自己的意見而不是引述課本或論文就會說「哇累哇累…(日文發音)」,我很喜歡這個字音,總覺得他們這句話的後面好像會吐出台式粗話似的。

現在,暑假又到了,我也想針對小兒扁平足來哇累哇累一下。

 

診斷上:在混亂不清的定義中如何客觀定論

根據目前全球所發表的論文統計數據,扁平足的發生率從2%到10%都有人提出。

為什麼數據會差這麼多?因為扁平足的診斷定義非常混亂不清;從課本上及論文裡,我們可以看到各式各樣的定義,但是卻沒有一種定義可以獲得大家鼓掌一致通過及認可的。

總體來看,扁平足帶有內側腳肉貼地、腳掌內側突出、前足往外翻、後腳跟外翻、小腿軸線及腳掌中心沒辦法對在一起、後跟腱過緊…等不同特徵(在此我儘量不用醫學名詞及X光角度),但是,傳統的扁平足分類卻只是看腳印內側凹入的程度,也因此,每位醫師認定的扁平足可能並不相同,當然對於診斷或治療有效性的認知也就會有大大的不同。

故而,站立像X光”由於有線條可量,就成為目前診斷扁平足唯一客觀的依據

 

治療上:保守治療或手術治療

如上所述,由於診斷不清,治療當然就更加紊亂。大多數的骨科專家認為小兒扁平足是不需要治療的。因為相關數據顯示:兩歲以下的小孩幾乎都是扁平足,但隨年齡增長,十歲以後,只有4%的孩子會有扁平足。也因此,許多小兒骨科的醫師都建議家長,實在不需要一看到子女有足弓塌陷的情況,就過於緊張。

但是,這樣的說法卻存在著一些盲點:如果你的小孩是那看似微不足道4%中的一員時,怎麼辦?如果這種差異會造成患者痛苦或外觀上的問題,甚至影響到心理時,又怎麼辦?更重要的是:它是可以治療(改變)的!

在這前提下,身為醫師者,就不該說一定不需要治療;這就好比是天生暴牙的人究竟要不要治療(改變)?應該交由病家來決定,而不只是醫師。

無奈,一般骨科醫師對此瞭解不多,也因此傾向完全不管它,或者是只讓患者穿鞋墊矯正。但是,可能要讓多數民眾驚訝的是:完全沒有論文報告支持長期穿鞋墊對扁平足的矯正會有效,唯一被證實的只是對酸痛或疲勞有效,但不會改外型或角度而且,小孩的足弓在六到十歲時,通常會自動建立,其實和鞋墊無關,但是家長卻很願意花錢,就看醫師怎麼說了。

重點是:那些腳弓很明顯沒有建立,目前已經出現症狀或未來會有相關症狀的人怎麼辦?大家反而沒能提出有效的建議。

事實上,小兒扁平足的手術治療在歐美先進國家已經不是新聞,而且有大量的論文報告顯示其有效性及極有限的副作用。六年前,個人首先引進的“距下關節矯正器”,置入給許多小兒扁平足患者使用,不僅有效矯正扁平,而且追蹤多年都沒有產生併發症;許多患者也因為扁平足獲得矯正後,使原本酸痛疲勞的現象減少而變得較喜歡活動。近期衛生署通過的新型矯正器,不僅可以讓傷口更小,相對技術也更簡單,相信將來應可造福更多患者。(可參考“掌握兩大關鍵期:輕鬆向小兒扁平足說拜拜”)

 

如果不治療會怎麼樣?

不會怎樣,只是外型會維持扁平外翻,有些小孩則會有酸痛、不喜歡長期站立或行走活動等現象。需要注意的是:嚴重的扁平足,就算短期沒有酸痛症狀,成人後長期也會因骨骼結構的耐受性較差,比較容易有後脛肌功能不良疼痛、關節退化等傾向,而必須改變生活型態,減少負重;或是接受侵襲性極高的截骨斷筋或關節融合等手術。

從這角度來看,“嚴重扁平足”及早治療反而是必要的,因為在小孩子未成長完全前的距下關節限制矯正手術,只需要打開一個1~3公分的小傷口,放入矯正器即可,術後幾天即可行走,屬於極低侵襲性手術,術後疼痛也可大量減少。

 

還有其他選擇嗎?

根據一項論文統計報告:較肥胖及穿鞋時間較長的小孩患有扁平足的機率較高

這點告訴我們,太胖會造成腳弓過大的負擔,就可能會造成較厲害的扁平足。但從我的臨床來看,我有時候會懷疑:「到底是肥胖造成扁平足?還是因為扁平足活動力差導致肥胖?或者是互為因果。」

不過,不論因果如何,小孩不要過胖卻是一定的道理,因而控制體重、減肥應該可以減少扁平足的形成。另外是值得思考的是:「多穿鞋反而會造成扁平足!」這是什麼意思?意思是穿鞋會減少腳部肌肉的鍛鍊,反而會促使腳內部肌腱韌帶衰弱,造成扁平足;這個觀點也印證了為什麼矯正鞋大量限制了腳部的活動,卻對扁平足沒有長期的好處。

總之,我們應該多鼓勵小孩運動腳趾及腳掌,多赤腳活動,反而有助於扁平足的改善,會減少扁平足。

相對於小兒或先天性扁平足外,其實還有一個名詞是後天性扁平足(可參考“您累了嗎?您知道連腳弓也會累嗎!?─談後天性扁平足”)。其原因長期肌腱韌帶因為受傷或老化造成足弓結構崩坍形成扁平足,患者會有疼痛變形甚至於行走困難。雖然其發生是在中老年期,但最新的研究顯示:其一重要影響因子即為小時候已經有先天性扁平足,先天結構傾向扁平更容易造成後天性扁平的嚴重症狀。

 

哇累哇累後,希望對你的抉擇有幫助…

好了,我哇累哇累了一長串到這裡,究竟扁平足要不要治療!?牽涉的因子真的很多,就和暴牙需不需要矯正一樣,這是個哲學問題,我實在沒有辦法幫你下定論,我只能盡可能地協助你釐清狀況,將我所知道的專業知識告訴您。

 

 

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