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「融合固定術」或「人工關節置換」?踝關節退化的終極治療!

 
髖關節、膝關節,以及踝關節,是人類下肢的三大關節,平常不活動的時候就需要承受全身的重量,當我們做出跳、蹲、走、跑…等動作時,加上地面的反作用力,下肢關節更是必須要承受數倍於體重的壓力,尤其是居於下肢三大關節最末梢的踝關節,因為負重面積小,週邊的肌肉與韌帶也少,承受的壓力更是下肢三大關節之首,所以在經年累月的負重磨損之下,踝關節退化的症狀便發生在許許多多患者身上。
 
踝關節退化的兩大主因:機械性與發炎性
 
踝關節退化的原因可以分為兩種:
1.      機械性──機械性的踝關節退化還可以續分出兩種類型,一種源自於先天,如:杵狀足、小兒麻痺等,踝關節在出生時軸線就不正,在長年累月的使用下,發生退化;另一種則源自於創傷,當外力超過踝關節所能承受的機械強度,就會造成踝關節的損害,這時候若沒有經過合宜的復位以及固定治療,就很容易留下後遺症,造成踝關節退化。
2.      發炎性──這裡指的是因類風濕性關節炎、細菌性關節炎、痛風性關節炎…等發炎性疾病,所引起踝關節退化。
 
以上兩種情形造成的踝關節退化,如果能及早進行治療性的手術,一般來說都能得到不錯的恢復,可惜的是國內許多患者,當腳踝不舒服的時候,常常放著讓它痛、腫,或者隨便找個骨頭師「喬一喬」就算了,結果加速了踝關節的退化,到最後只能進行補救性的手術,也就是踝關節退化的終極治療:“踝關節融合固定術”或是“人工踝關節置換術”
 
踝關節融合固定術
 
很多人問:「進行融合固定術,那我的腳是不是就不能動了?」雖然融合固定術是把會痛的踝關節固定住,但並非整支腳不能行動,因為我們的腳除了踝關節外,還有許許多多的小關節,甚至有的患者,以前一活動,腳踝就會有疼痛的症狀,但在進行踝關節融合固定術之後,因為疼痛消失,可以盡情活動其他小關節,行動反而更加靈活。
 
但是經過融合固定的踝關節,畢竟不比健康的踝關節,要蹲或做一些接近地面的活動都會有所不便,更重要的是有將近一半的機率,術後會發生「移行性關節炎」。
 
什麼是「移行性關節炎」呢?我常用「大門封死,小門壞掉」來解釋這種情形,把踝關節比喻作我們平常進出的大門,今天這扇大門壞掉了,進出常常會勾破衣服、發出惱人的聲響,甚至有時還會發生推不開或關不緊的情形,所以我們把這扇壞掉的大門封起來,改走房子其他的小門。
 
而所謂小門就是指腳部其他小關節,如距下關節、距舟關節等等,踝關節封死了,原本由踝關節所承受的壓力,就會傳遞到這些替代的小關節中,但是這些小關節原本的設計並不是用來替代踝關節,所以時間一長,小關節承受過大的壓力,慢慢也會有些其他的毛病產生,就像小門進出久了也有可能壞掉一樣,這就是「移行性關節炎」。
 
人工踝關節置換術
 
講完踝關節融合固定術的情形,或許會有人問:「那我不要把大門封起來,乾脆換一個新的大門,可不可以?」當然可以!這就要講到另外一項補救性的手術「人工踝關節置換術」。
 
置換人工關節,等於換了一個新的大門,靈活度當然勝過融合固定術,加上由人工關節替代踝關節承受壓力,所以壓力不會移轉到其他小關節,也就不會有「移行性關節炎」的問題。但可惜的是正如開頭所說,踝關節是下肢三大關節中承受最大壓力的關節,我們很難以人工關節來取代原本的踝關節,所以人工踝關節的使用壽命,尤其是對活動量大的年輕人來說是必須多加考量的,這也是人工踝關節不像其他人工關節這麼通用的一大原因。
 
再說,足踝是一個精密度很高的器官,所以人工踝關節的置換非常講究「專業主義」,需要精準的技術要求。各位想想,踝關節的距骨頂端最多只有3-4公分寬,只有膝關節的1/2,扭力又更大,所以人工關節只要稍稍放得不是那麼精準,使用壽命就會差很多,加上因為踝關節又是三大下肢關節的最末梢,離心臟最遠,血液循環當然也比較差,所以免疫力、恢復力都跟其他關節不能相提並論,手術稍有差池,併發感染的機率就會很高,更不用說因為人工關節是外來物,所可能引發的排斥、細菌寄生等問題。
 
因為在國外,「人工踝關節置換術」保險是有給付的,所以國外醫師比較有機會做這個手術,技術自然也比較好,如果患者想在國內進行這項手術,最好要找有國內外經驗,或者有在國外進修過這方面技術的足踝專科醫師。
 
該如何面對兩難的抉擇?
 
無論是「踝關節融合固定術」或「人工踝關節置換術」,都有其優缺點,一旦面臨踝關節退化的終極治療時,我們應該選擇哪一種手術?遂成為兩難的課題。事實上,該如何選擇最適合自己情況的手術,可從5大方向判斷、決定:
1.      單腳因創傷而造成踝關節退化的年輕患者:
建議進行「踝關節融合固定術」,因為年輕人的活動量大,人工踝關節可能無法長時間承受如此的耗損。
2.      雙腳都有踝關節退化問題的患者:
若屬於這種情形,那即使是年輕人,我也會建議一支腳做「踝關節融合固定術」,另外一支腳做「人工踝關節置換術」,因為若雙腳都做融合術的話,產生「移行性關節炎」的機率會大很多,靠近地面的動作也會受到很大的限制。
3.     年紀大,社經地位比較高的患者:
不必靠從事活動量很大的工作維生,又希望擁有比較好的活動度,那「人工踝關節置換術」將會是一個很不錯的選擇。
4.      屬於勞動階層的患者:
此類型的患者即使年紀大,我恐怕還是不推薦「人工踝關節置換術」,因為即使他們受傷復原後,還是要工作餬口,很少能換工作,他們需要的是比較堅強、能維持長久的東西,而且勞動階層通常並不富裕,對他們來說並沒有閒錢來進行需要18-20的「人工踝關節置換術」。
5.      類風濕性關節炎的患者:
此類型的患者最適合進行「人工踝關節置換術」,除了可以減輕他們的症狀外,因為患者很多關節早已經受損,所以活動度不高,相對地,人工關節的耗損度也會降低。所以國外研究報告一致推薦類風濕性關節炎的患者在內科用藥之外,可以考慮進行「人工踝關節置換術」。
 
有病就要醫!千萬別輕忽足踝的早期症狀
 
我常常跟病人講說:「有病就要醫,尤其是足踝的位置若不對,一定要把它矯正到正確的位置。

其實足踝的許多毛病,若能及早針對病因做治療,理論上都是可以痊癒,不至於衍生出後續的退化問題,但可惜的是:國內患者常常諱疾忌醫,只要有醫師對自己說沒問題就輕忽大意,好比說創傷造成骨折或脫位,復位後若是覺得不好時,就應該積極尋求第二意見,但往往患者一拖數月,後來要再復位就變得極端困難,甚至關節壞了,復位回去也沒用,就只能用補救性手術收場了。

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