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當QALY碰上醫療資源分配──從足踝外科談起


多年前全民健保剛開辦的時候,只要交少少的錢,用一張卡就隨時可以看病,隨時可以開刀住院,部份負擔也不多,無論有沒有工作都可以加入健保,醫院也永遠歡迎病人,財團到處蓋醫院,健保的普及率為
97%,滿意度在80%以上,似乎醫療的烏托邦已經來臨了。但可惜的是那時的政府只急著宣揚政績,卻沒有告訴民眾,所有的東西都是要成本的。數年後因為資源的濫用與錯置,我們必須調高健保費,調高部份負擔,實施總量管制,並承認有自費醫療及差額給付的存在。

就算是這樣,近年的健保財政也時時走在已經倒閉或濱臨倒閉的邊緣,需要政府新的財源挹注。
 
天下沒有白吃的午餐,有些太貴的東西我們是不應該點的。但什麼菜是可以點的呢?誰決定呢?在先進國家通常會用一種叫成本效用分析的研究法來支持什麼該點,什麼不該點的決定。
 
 
QALY=身體健康數值*治療成本
 
成本效用分析通常用QALY唸作「括利」,Quality Adjusted Life Year為計量單位。所謂QALY指的是以品質調整的生命年數還是不懂?
 
簡單的說就是如果問你一個問題---你願意花多少錢讓自己多活一年?一個人活一年就是一個生命年。但一個人健健康康的活一年和躺在加護病房活一年的價值是完全不同的。因此要以你當時的健康狀況來調整,身體越差的生命年就要乘以一個越小的數值(小於1)
 
舉例來看:如果健康人的數值為1,慢性腳痛跛行為為0.9,截肢為0.8的話。其中有一種A治療,可以讓截肢變成不截肢且正常行走但要花200萬;B治療可以讓慢性腳痛變不痛不跛正常行走,但要花20萬。請問您會如何選擇?
 
A治療的成本效用分析為200/(1-0.8)=1000萬,也就是說,若選擇進行A治療,則每增進一個QALY,需1000萬。
 
相對地,B治療的成本效用分析為20/(1-0.9)=200萬,也就是說,若選擇進行B治療的話,則每增進一個QALY只要200萬。
 
所以,若以QALY來作為醫療資源分配衡量基準的話,應該優先選擇B治療才對,因為每增進一個QALY其所花費的醫療成本較為便宜,當然應該先給付。你可能會問,這完全是不一樣的病、不一樣的治療,怎麼能一起比呢?簡直是荒謬,當然都要治啊。
 
但想像一下,如果今天你只有200萬,外面有一個要截肢的人和十個慢性腳痛跛腳的人,請問,你要治那一個人?還是那十個人?如果,你覺得截肢很可憐,但試問:難道跛腳就不可憐嗎?唉,正因為難以抉擇,所以才要以成本效用分析來決定醫療資源該投資在哪裡,才能增進國民的最大福祉。
 
無可諱言,以QALY的觀點來看,足踝外科的治療所費不多,但腳的問題對我們生命品質之影響卻很重大,絕對具有「舉足輕重」的份量,故而以成本效用分析來衡量的結果,絕對是很值得的,對社會整體的經濟效益比也比較高。
 
能走路 vs. 走「好」路
 
從醫學上來看,歐美等先進國家對於足踝的要求,已經從生存(只要把病醫好)的階段,進階到要求足踝功能的復原、保全,甚至完整性,如步態好不好看、走起來是否順暢舒適、穿鞋子會不會痛…,並非簡單地能走就好。也就是說:在能「走路」之外,更在意的是能否走「好」路。
 
反觀台灣,對醫療的意識大多還停留在「只求生存」的最低需求階段,復後跛腳沒關係,長時間穿鞋子或走路不舒服也沒關係,只要傷口好了、能走就行;不能運動沒關係,本來就不太喜歡戶外活動,平常放假可在家看電視、上網就好。
 
也因為彼此觀念、認知大不同,在歐美,可以看到滿街都是Dr. Scholl之類的足部保健店家,一旦足踝醫師發現病人有足踝問題但還不需要手術時,會直接與院內外的矯具師聯繫,製作特製的矯具或鞋墊。做好後再由醫師檢驗是否合適,而且都是健保給付,因為他們認為生活品質是他們進行醫療診治考量時,最核心的價值觀,而這些特殊量身訂作的鞋具,都是屬於生命品質促進的工具。
 
相反地,在台灣,醫療的效果只要求不死、不殘、傷口有癒合就好了。因此健保不僅沒有給付這類相關的項目,甚至連想要找尋特殊鞋具的合作廠商都很難。
 
乏人問津 vs. 坐擁「錢」景
 
從發展上來看,在歐美日等先進國家,足踝分科普遍都有五、六十年以上的歷史,反觀台灣,足踝卻一直沒有被適當地分科出來,連足踝醫學會也是200510月才成立。無可諱言,越是重視人民福祉與開發好的國家,越會重視足踝醫學,因為它與生活品質息息相關。
 
歐美等先進國家足踝醫師受到的待遇,和台灣足踝醫師也呈現兩極化的現象:在台灣,外科治療在現行健保制度下的給付相對偏低,而足踝醫師更是其中最苦哈哈的;反之,歐美的足踝醫師則是所有骨科醫師中數一數二的有錢醫師,在美國,開一個足部關節融合手術,就要一兩萬美金左右,這還只是技術費而已喔!
 
 
QALY:足踝外科合理的醫療經濟算式
 
我們不禁要問:在有限的社會資源之下,每一個醫療行為或設施的投入是否可以對社會勞動力與經濟貢獻度更有效益?事實上,QALY就是依此需求及人性期待值所設定出的評估基準,也就是,醫療經濟的資源分配是以醫療行為對我們能產生多少QALY來計算。
 
若能以此來檢視足踝外科的治療效益,則其每單位金錢所能產生的QALY將極為驚人,這再次證明了足踝健康確實是生活品質的重要指標之一。
 
然而台灣健保給付的不合理,影響所及,並非只是少數弱勢族群的醫療品質,因為長期資源配置的偏差,將迫使醫院不考慮其他醫療法的可能性,只重視健保給付高又有回扣的手術,反之,健保給付低又沒有回扣的手術,就會變成沒有醫生要學,長期發展下來,很可能會導致:身體壞了也沒人管的窘況。
 
以足踝外科為例,它可說是極為注重小節的細緻手工業,尤其在踝關節、跟骨、附骨蹠骨這一帶,錯綜複雜。若台灣醫療體系持續無法提供專科培養這些專精足踝的醫師,那往後足踝病患所受到的待遇,就會永遠像是根鋼釘插進去解決所有的跟骨骨折一樣!

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