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一個小骨科醫師的心情
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被勞保局弄丟的一塊骨頭!?從跟骨骨折談起

腳的病人常常會碰到兩種狀況:一種是足踝受到外傷,但沒有受到正確的醫療照護,病人不知如何是好;另一種則是在醫療體系及健保給付中,受到委曲卻沒人幫他們發聲的弱勢族群。這兩種現象,在跟骨骨折的病人當中,特別明顯:

面對一根鋼釘的無助族群

跟骨就是腳跟中承受體重那塊最底下的骨頭,它的上面就是距骨,再上面才是大家熟悉的小腿脛腓骨。由於整塊跟骨都是由海棉骨形成,平常可以像彈簧般吸收走路跑步的震波,但如果一次給予太大的衝擊,就會像海棉蛋糕一樣被壓扁,而跟骨和距骨之間的“距下關節”也會因此壞掉

台灣大多數的下肢骨折患者來自於車禍,但跟骨骨折卻截然不同,大多都因高處落下,例如一些板模、裝潢、油漆,水電、鐵皮屋工人等,還有就是一些精神病患跳樓造成的(一般人跳樓會選很高的樓,大多會當場死亡,不會跟骨骨折)。換言之,跟骨骨折患者的共同特點就是,社經地位較低。


足踝專業醫師和非足踝專科醫師的處理差異在哪裡?

多數的跟骨骨折都是所謂的粉碎性骨折,而且還會造成距骨下關節的崩塌,所以在先進國家的標準作法就是採開放性復位、鋼板內固定,以恢復跟骨的形狀及關節的活動度。

但台灣大部分未受過足踝專科訓練的醫師,他們的標準作法則是:打兩根鋼釘進去,撟一撟就好了!問題是:這些患者的距下關節都已經碎裂,光插根鋼釘進去,又怎能讓跟骨恢復原有的形狀?於是,在考量若輕易施行不熟悉的足踝復位手術,可能引起併發症的風險更高,相對地,跟骨未完全復位所導致的後遺症,則屬慢性長期才會引發,一時之間也不會來煩醫生。所以,所以就這樣囉!反正複雜的足踝復位手術和鋼針法的健保給付點數都一樣,只有膝人工關節的四分之一。無奈的是,跟骨骨折患者一旦插了鋼釘、打了石膏後兩個月,雖然歪曲的骨頭會癒合,病況也會好轉,但是患者走路還是會痛,腳型也很差,慢慢地便形成所謂的饅頭腳跟。請教醫生,得到的答案是:沒辦法,只能好到這樣。就此宣佈了患者終生跛腳的命運。

社經地位較低的患者,較沒有管道去找到適合的專科醫師,可能也就只好接受自己的命運。其中有些運氣較好的患者,經過四處流浪求醫後,可能會被別的醫師轉介到專攻足踝外科的醫師處,但因為時效已久,沒有辦法進行復位手術,就只能退而求其次,進行骨矯正融合手術。這幾乎就是到我這兒求診病人的標準故事。
可能會有些人會問,那為什麼一開始不去找足踝專科醫師呢?

真是好問題!因為足踝手術的健保給付很低,只有很少的骨科醫師願意專注於這一個領域,而許多受過足踝外科訓練的醫師也不願意表明自己是足踝專科,以免影響了開脊椎、膝關節、髋關節等賺錢的機會。因此你很難找到這種願意執著於足踝專科的笨蛋醫師。


跛腳與趾頭在勞保給付中的價值換算

此外,跟骨骨折受傷,通常會連帶上方的距下關節也產生變形、磨損、退化的情形,但這個關節卻不存在於勞保傷病及殘障給付表中!
此外,跟骨骨折受傷,通常會連帶上方的距下關節也產生變形、磨損、退化的情形,但這個關節卻不存在於勞保傷病及殘障給付表中!

許多勞工病患不解地跟我說:「可是…..我明明就跛腳啊,為什麼勞保不給付?」我也只能無奈地告訴他:「醫師診斷證明書中,我可以幫你寫跛腳,行走困難,不能復工,距下關節毀損退化,你要我寫什麼我都寫,但是在勞保給付的表單中,就是沒包括距下關節啊!」向勞保局申訴,所得到的反應卻是:「請你指出病患踝關節哪裡壞掉?活動度減低多少?」

可是…可是…踝關節和距下關節卻是不同的關節啊。
有時候,政府機關條文之死板,實在是讓人額頭斜線三條,或許當初在制訂這部分健保相關給付的考量是:讓你能走路就不錯哩,還管步態好不好看?但弔詭的是:勞保連少根腳趾頭都有賠償。於是我們不禁想問:在生活中,跛腳和少了根腳趾頭,究竟哪一樣對我們會比較不方便?更何況,這些勞工朋友的腳上都承受著全家的生活,一旦腳跛了,勢必影響到家庭生計,這裡面,其實隱含著嚴重的社會問題。

 
90% 的病患來自基層勞工

迄今,在我的診療經驗之中,除了兩個患者外(一位是德國來台的高鐵工程師,另一為是小型營建公司老闆在巡視工地受傷外)

這是由於台灣工安做得較差,意外率頗高,所以腳的疾病大多發生在社經地位較弱勢的勞工朋友身上,一般社經地位較高的人,腳總是受到比較好的照顧或保護,但這群為了生活不得不暴露在較危險環境中之窮人們的腳,在醫療體系缺乏足踝專科醫師與勞保給付下,卻受到不合理的對待,總希望能站出來替他們說說話,爭取該有的權益,讓『窮人的腳』至少可以在意外發生的當下受到較完善的診療與對待。


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