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要不要拿鐵?--關於骨內固定器的移除

永久置放也OK

在美國,絕大部分的保險並不給付把釘子拿出來的部份,論文報告也只討論骨骼如何固定起來、手術進入後如何減少金屬物在裡面的問題,很少討論固定器如何拿出來,或要不要拿出來的問題。

在台灣,卻有醫師要病人自費一筆錢,宣稱自費購買的釘子不用拿掉,這是很令人匪夷所思的,也是誤導病人的。

基本上,所有的骨折的植入物或固定物並不會生鏽,對身體毒性測試都是安全的,永久置放也OK,除非少數病人對鎳的成分過敏,會比較不好,絕大多數都是安全的。因此,要不要移除骨內固定器,你得視自身的情況,並與醫師妥善討論,絕不能一概而論。

拔不拔?五大通則

大致來說,骨內固定器移除與否,有五個評估通則:
一、 不鏽鋼金屬的生物相容性比鈦合金低,有些學者認為鈦合金更不需要移除,不鏽鋼可能偏向移除。

二、 植入金屬是整支植入,並未突出身體表面,而且不會產生與身體的機械磨,或是摸得到,理論上也不必拿。如果植入金屬在骨頭表面或接近關節的地方,由於軟組織比較缺乏,易產生不適感,接近關節甚至會有擠 壓症候群卡到關節肌腱韌帶,拿掉會比較舒適。

三、 即便鈦合金這種生物相容性高的東西,也要考慮其置放的位置,放在下肢承受重力大,如果用大型鋼釘鋼板或鋼管放在體內,會產生「應力遮 蔽效應」,骨頭無法吃到力量,會變得比較脆弱,偏向拿掉。若是置放 在上肢則偏向不拿,因上肢牽涉到更多精細的神經肌肉,
像手、肩膀, 拔除比置入更易傷害,加上應力遮蔽效應較小,偏向不拿。

四、 愈年輕的病人愈偏向移除,因為未來要走的路還很長,運動要求高,骨 頭癒合快,若不移除,將來不知會不會產生新的意外。曾經有個病人發 生骨折,植入髓內釘後沒去管它,又發生一次嚴重車禍,因為髓內釘是 非常堅硬的東西,不會從撞擊點碎裂,而是從上下端斷裂,斷在靠近關 節的地方,只好截肢。如果當時有拿掉髓內釘,斷裂點可能在中間,傷 害就不會那麼大。有些病人覺得金屬留體內會讓人更強壯,並不見得如 此。而老人再次手術麻醉風險高,使用年限少,骨頭癒合比較慢,拔 掉要休息較久,因此偏向不移除。

至於幾歲算老?很難說,大致來說,五十歲要不要拔除,得考慮看看, 六、七十歲可能不拔了,八十歲不可能拔,九十歲就不想這些事了,趕 快打進去站起來再說。

五、 被稱為「沒頭釘」或「無頭釘」的新型鋼釘,因特殊設計可完全沒入骨 折位置,不會有突出物,尤其一些關節面、手腳,皮膚很薄之處,或骨突物有露出之處,接受
無頭釘理論上就不會對旁邊組織有影響,就不必拔,如果頭露出產生干擾,才要拔掉。

其它狀況

有一些生物釘會溶解,不必拔。
鉭合金會取代骨頭的一部分,也不必拔。
人工關節和植牙一樣永久性的,不必拔。

糖尿病、洗腎、肝病患者最好拔除

患者有糖尿病,或將來有糖尿病的可能性,雖然開刀的風險偏高,但仍希望這類患者體內不要有外來物,如果是五、六十歲以前的年輕病患建議把東西都拔除,因為他們的感染或發生其它問題機會比一般人高。如果是老年病患就不勉強。

糖尿病患或洗腎患者,若體內有骨內固定器,發生蜂窩性組織炎、壞死性肌膜炎、骨髓炎、骨質疏鬆等問題機率比一般人高,長期置放相當不好。

除此之外,病人若被預期未來十年、廿年肝硬化會嚴重,也建議在骨頭復位長好之後就拔除骨內固定器,因為現在拔除還OK,未來如果開刀,對身體會愈來愈不利,感染機率升高,甘願現在冒小風險,減少未來大風險。

鈦合金一定不必拔?

有些醫生跟病人說:「是鈦合金的,不必拔。」其實這句話是對的,也可能不對!因為鈦合金生物相容性高,研究又顯示,不鏽鋼的表面細菌易附著,鈦合金的表面細菌難附著,都指向鈦合金可接受留在體內,可是台灣的內固定器用鈦合金製造,問題不在鈦合金要自費,可能是另外的特性。

以鎖定式鋼板來說,它的螺絲頭上有車螺紋,其彈性跟骨頭接近,理論上鈦合金的材質是比較好的,但其強度比鋼來得低,斷裂的可能性比較高,而且螺絲頭上有車螺紋,會有磨耗融合的問題,屆時拔除很困難,醫生才說不必拔,但若其凸於表面造成病人不舒服,要拔出來時反而更加困難。

因此,是不是鈦合金的骨內固定器就不必拔除,還是要視情況而定。而許多病人一聽到鈦合金就甘願自掏腰包花大錢,其實鈦合金並不貴,有多少眼鏡的材質都是鈦合金,價格也不貴,因此完全要視其專利設計而定,不完全取決於材質

病人堅持拔釘,惡夢一場

苦口婆心寫了這麼多要不要拿鐵的論調,本人臨床上卻遇過非常固執的病人,堅持要拔除髓內釘,卻又晚了許多年才來,每次想起此事就覺得是惡夢一場。

好多年前,有位年輕男子因車禍送到醫院,我為他打入髓內釘,做了踝關節融合術,非常成功,術後這名男子結婚、做生意當老闆,手術之成功連他老婆都不知道他曾經發生嚴重車禍。

手術六、七年後男子突然來看診,要求拔除髓內釘。評估發現很困難,因為髓內釘是實心的,而且當年骨折嚴重打了很多釘子撐住,過了這些年骨質密度已經很高,勢必要破壞許多組織才能拔出。但男子一直拜託只好為他安排開刀。一打開就發現釘子螺孔都耗損,拔了一個多小時還是不行。和男子的太太情商決定不拔。誰知男子麻醉醒來後大怒,仍然堅持要拔除,只好隔天再開一次刀,醫療團隊準備各類大型器具,高速氣鑽,花了三個小時才拔出來。

像這個病例病人若要拔釘應早處理,術後一、兩年內就該回來。拖太久,對病人、對醫療團隊都是惡夢一場,雖然最後是喜劇收場,但好幾支機械都斷了,醫護人員搞得很累,花了很多無謂醫療成本。

最適拔釘時間視骨頭而定

很多人說,拔除骨內固定器最好的時機是一年,這是很粗略的說法,通常大型的長骨骨折,例如股骨或脛骨骨折必須一年以上,比較安全。

如果是長得快的地方就可以快一點。比如說,跟骨整根都是海綿骨,四至六個月以上就可以拔除,但是大腿骨骨折,根據國外的理論要一年三個月,或二至三年才可拔除。

有些狀況要提早:一、感染了、二、打入的地方和軟組織磨擦干擾,例如鎖骨骨折打釘子往後退磨到肌肉不舒服,四至六個月就可以拔除了。 年紀也有差別,小孩的骨頭生長速度快,偏向早點拔除,大人和老人就要慢一點。總歸一句話,拔不拔?何時拔?還是聽聽醫生的意見吧!