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打開足踝的黑盒子--距骨骨折與脫位的治療


重要的小小齒輪
 
距骨是足部主要的負重骨之一,除了承擔身體的重量外,同時也是維持足部外型完整的重要骨骼。
 
從結構來看,有60%的面積為軟骨組織,只有30~40%的面積分佈連絡足部的血管群,協助足部進行順暢地血液循環。但是軟骨組織很容易受傷害,一旦受傷後,因為可供血管通行的面積又相對很小,所以很容易影響到血液循環,造成缺血性壞死。
 
從位置來看,它位於腳踝中央,四周均和其他骨頭相連(上面是脛骨和腓骨,下面是跟骨,前面是舟狀骨),如同在一個黑盒子中般,從外觀上看,因為四周骨頭林立,很難感受到它的存在,所以相對地,一旦距骨受到傷害,也很難精準地掌握到它的實際現狀,往往需要藉助踝關節截骨術打開黑盒子才能清楚地撥雲見日,直接看到距骨受到傷害的狀況。
 
正因為以上兩大特性,使距骨是既神秘又怕受傷害,它就像是機械中一棵連接各部位的小小齒輪,與踝關節、跟距關節、中跗關節相連,君之足下若缺少了它,可是會整個變形,變成殘障。
 
變形的免操煩,沒變形的才真要擔心!?
 
距骨骨折,通常以車禍或從高處落下為最多,經由撞擊、腳跟著地的反作用力下,造成骨折;一種常見的情況是一隻腳跟骨骨折,另一隻腳則為距骨骨折(除非遭受極重大的外創,否則兩者同時合併出在同一隻腳上的情形較少見,因為一旦跟骨或距骨骨折,衝擊的力量會被分散,不致影響到另一根骨頭)
 
碰到這種情況時,若以外觀來看,通常患者會以為跟骨骨折比距骨骨折要嚴重多了,因為跟骨一旦骨折,足踝會立刻呈現嚴重的變形,而距骨則因為包覆在踝關節之內,所以受損初期,反而在足踝的外觀上看不出太大的異狀。
 
這種情況下,我常會提醒患者:「這隻變形比較嚴重的腳,您不必太過憂慮,真正需要擔心的反而是這隻外觀看起來沒有大礙的腳。」而患者通常的反應都是:「啊?醫生,真的嗎,怎麼可能?」
 
這是因為跟骨沒有如距骨怕受傷害的特性(容易缺血性壞死、不易癒合、容易關節退化變形);再者,跟骨骨折復位要求的精準度也不像距骨般需要100%復位,即使一時間復位做得並不那麼準確的話,跟骨依然可以借助融合術進行補救,預後的效果通常也能令人滿意,但距骨則不然。
 
距骨骨折的治療,所要求的即時性與復位的密合度非常地高,因為距骨的構造大部分是軟骨,損壞後就不會再生,一旦未能及時精準復位,造成缺血性壞死及退化性關節炎的機率就會大大升高,硬骨也會因此慢慢對壓力缺乏抵抗力,最後塌陷,造成整個踝關節毀損。
 
「那我不要這個關節了,用融合術把它融掉,可以嗎?」很抱歉!由於距骨60%為軟骨,一旦缺血壞死,便欠缺活的組織可以融合連接,融合手術不易成功;就算融合成功,犠牲下肢三大關節之一的踝關節,預後也比較差。
 
打斷骨頭,顛倒勇!?
 
所以,為了讓距骨骨折與脫位達到100%的復位,治療上常常必須先以「截骨術」將內踝打開,將距骨復位之後,再把內踝蓋回去,最後用鋼釘固定。
 
「醫生,什麼叫做把內踝打開啊?」「簡單說,就是先把包覆在距骨外的骨頭先鋸斷打開,才能看到裏面,進行復位固定啊!」「你說什麼?你還沒幫我把斷掉的骨頭醫好,就要先打斷我其他骨頭?」這也是患者面對「截骨術」最常見的反應。
 
但正如之前所說,距骨的復位一定要做到100%,否則患者的晚景,可以預見肯定是淒涼的。根據統計,如果沒有好好復位,缺血性壞死的機會大增,而缺血性壞死的距骨其中1/22/3會產生崩塌,最後就是踝關節毀損,病患終將酸痛跛腳成為殘障。
 
許多狀況下,不將內踝打開而想將距骨完全復位,是不太可能的,因為這就像將手伸進一個黑色箱子裡作業一樣,非常困難。所以,為了100%精準復位,打斷骨頭的「截骨術」往往勢所難免,因為完全的復位永遠是距骨骨折與脫位治療的第一考量。
 
Under-treatUnder-diagnosed
 
由於大多醫師對於距骨骨折與脫位這種疾病不瞭解,技術也不熟悉,因此容易產生under-diagnosed under-treat的情況。所謂「Under-treat(過度保守治療) 就是醫師可能覺得只要保守治療就好,但事實上有較積極且結果較好的治療方式。而「Under-diagnosed(診斷不足),則是指誤診或者低估了嚴重性。其來源一為骨科醫學教育訓練的不足,另一則是因為健保對這種複雜手術治療的給付奇低無比,當然大家就比較可能視而不見囉。
 
所以,民眾在醫院只要照過X光,得知自己有距骨方面的問題,就請務必提高警覺。足踝專科醫師們有句玩笑話:「聽到距骨傷,恁就挫著等。」因為只要牽涉到距骨,就不會是小問題,千萬不能等閒視之,若不好好處理,未來絕對會帶來巨大負面的影響。
 
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